FICHE D'INSCRIPTION

CLUB MUSTANG QUÉBEC

C.P.46046

LÉVIS, QUÉBEC

G6V 8S3

 
 

 
NOM:
DATE DE NAISSANCE(JR/MM/AN):
NOM DU CONJOINT::
 
DATE DE NAISSANCE(JR/MM/AN):
ADRESSE:
  
VILLE:
PROVINCE:
  
CODE POSTAL:
     
TÉLÉPHONE (RÉS):
COURRIEL:
  
(BUR):
     
(CELL):
Si vous avez déjà été membre, veuillez indiquer votre numéro:
Désirez-vous que votre nom soit inscrit dans le bottin du club* ?
Oui
Non
         
*Le bottin du club est une liste de membres qui comprend le nom, la municipalité, le numéro de téléphone résidentiel et le modèle de véhicule inscrit.
Voiture (1):      
Voiture (2):
    
Marque:
    
Marque:
  

Modèle:

    

Modèle:

  
Année:
    
Année:
  
Couleur:
    
Couleur:
  
Moteur:
    
Moteur:
  
# de série:
   
# de série:
 
             

FAIRE UN CHÈQUE OU UN MANDAT POSTE DE 45.00$ (50.00$ après le 31 mars)À L'ORDRE DU CLUB MUSTANG QUÉBEC ET POSTEZ-LE À L'ADRESSE CI-HAUT MENCÉE.

ENVOYEZ UNE PHOTO DE VOTRE AUTO À michel.daigle@clubmustang.qc.ca

SVP inscrire l'année avec votre photo.